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“药费”变“保费”,“花式”业务遭叫停,保险公司在焦虑什么?

2022-09-11 20:12:57 2658

摘要:撰文 / 倪萍编辑 / 孙月一种承保确定风险的“类保险”业务在近期遭到监管叫停。这份由银保监会财险部下发的通报指出,部分财险公司的短期健康险业务出现了问题。具体操作为,在与拥有互联网医院、健康科技、保险经纪关联公司的相关业务合作中,保险公司...

撰文 / 倪萍

编辑 / 孙月

一种承保确定风险的“类保险”业务在近期遭到监管叫停。

这份由银保监会财险部下发的通报指出,部分财险公司的短期健康险业务出现了问题。具体操作为,在与拥有互联网医院、健康科技、保险经纪关联公司的相关业务合作中,保险公司使用对特定药品团体医疗保险的方式,承保客户因确诊疾病产生的后期药品医疗费用。

“这项业务实际上是卖药,本质上已经和保险没有关系了。”兼具保险、药品背景的方婷告诉《财经天下》周刊,“通过嵌套一个保险壳子,药企可以给出折扣,推动药品销售。”

据了解,行业内的第三方公司、财险公司等相关机构正在进行风险自查。根据监管要求,8月19日前,这些机构需要将自查整改报告报送至银保监会或各属地监管部门中。

值得注意的是,在这个合作的过程中,药企、第三方健康管理机构、财险公司都朝着“做大保费规模”而努力,但背后则境况各异——药企有着推广新药、触达更多患者人群的目的,而第三方健康机构、财险公司则面临着不赚钱、乃至亏损的尴尬境地。

场景隐蔽的“通道”业务

据悉,这款所谓的“保险”业务通常面向带病体人群,以针对特药、新药、贵价药等不常见药品为主,这也导致业务的发生和使用场景都较为隐蔽。


图/视觉中国


方婷向《财经天下》周刊介绍了这样一种场景:一位糖尿病人走进特药药房取药,药师邀请他加入一个小组,病人加入后,输入了药师提供的推荐码,药师结算推广费,病人就可以享受到药费折扣。比如,1万元的药品中,在药师给出的折扣下,病人实际上以9000元买下所需药品。

其中,9000元的药费其实就是折扣抵消后的“保费”。“对于患者而言,他就是觉得,我花了9000元的钱买到了1万元的药物。很多人甚至不知道自己买了‘保险’。”方婷称,整个流程中,药师会对病人及其病例进行严格筛选,因此,一般人群难以接触到上述场景中。

而“让利”的部分,则是药企给到患者的折扣,以及一些综合运营成本费用等。“受限于医药行业自身合规要求,药品企业很难直接给到患者价格优惠,以这样的‘保险’壳子嵌套进来,他们能够接触到更多人群来推广药品,可以给出的折扣通常在5%~12%之间。”方婷谈到。

不过,可以看出,由于“客户”已经确诊,赔付费用明确、承保的疾病明确,使用频次确定,这款“保险”产品已经异化了保险业务,违背了射幸原则等保险基本的原理。

镁信健康产品创新中心总经理蔡卓也曾撰文表示,这类“带病体药品保险”直接对已病患者的药费进行补偿的保险,通常由药企出资,通过第三方平台运作,为购买该药企药品的患者向保司投保,通过保险对药费的补偿,实现定向药品补贴,第三方平台按补贴的比例收取费用。

通报中也揭示了该类产品设置上的“机关”,与正常保险业务不同,其将等待期设置为0天,将保险责任终止条件设置为给付一次性等方式,保费收入与药品价格相近,从收取保费到支付赔款间隔时间较短等。这也意味着,每承保一单,财险公司会产生一部分亏损缺口。

方婷表示,这些产品多以“药品费用补偿保险”的名目来备案,各个保险公司的产品名称又有不同。团险是产品的主要类型。

目前,监管要求,财险公司及时排查短期健康险业务,不得开展任何类似的、不符合保险原理的短期健康险业务。在8月19日前,将自查整改报告报送至相关监管部门。

保费规模压力下的选择

通报中称,上述业务中,财险公司风险管控缺失,前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握,保险公司不掌握自主定价权,也未实质参与风险管理,无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

方婷透露,在实际运营中,财险公司在这项业务上的亏损为“几个点”,实际亏损多为运营成本。从某种程度上看,财险公司的承保风险是确定的。不过,一旦业务规模越来越大,亏损额度增加,也就会损害到险企的偿付能力水平,进而会对企业的正常经营和其他业务带来潜在风险,“监管叫停该业务,也是出于对险企和行业的保护考虑。”

据了解,在大约两年的实际运营中,开展这项业务的多以中小财险公司为主,人保财险也曾有所参与,但在此前已经退出了相关项目。

既然业务并不能带来收益,甚至会产生亏损,但这项业务却在保险行业中普遍存在。“一些财险公司是主动要求与第三方机构合作的,态度也比较积极。”医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡认为,开展两年来,整个“药转保”的保费规模约在100亿元到200亿元之间。


图/视觉中国


反差之下,不难理解中小财险公司的经营苦衷。业内人士多表示,财险公司的承保此类业务,是为了保持一定的保费规模。自2020年车险综改以来,财险行业分化趋势加大。竞争力较弱的中小公司面临较大的经营挑战。

据媒体统计的2021年年报信息,82家财险机构中,保费收入超过百亿元的机构仅13家,26家机构保费收入不足10亿元,保费收入最低的仅为1400万元。利润方面,财险“老三家”合计实现净利润460.69亿元,赚走行业近九成利润。

而随着偿二代二期规则的落地,今年一季度末,七成的财险公司出现了偿付能力指标下滑的现象,资本补充压力加大。

行业调整的过程中,非车业务也早已成为业务转型的探索方向。短期健康险是其中之一。根据接近财险业人士分析,随着保险业的不断发展,健康险业务备受关注,那些难以承保到稳定的农险、工程险等项目的中小险企,也会转向对于短期健康险的尝试。根据银保监会发布的统计数据,今年上半年,财险公司的短期健康险保费收入达1156亿元,同比增长15.4%。赔付水平也高于人身险公司。

不过,该人士也表示,在这项业务的合作中,财险公司的确较为被动,目前行业内公司都在自查相关业务,梳理与第三方机构的风控模型等数据信息。各方正处于沟通中。

如何讲好“医药险”融合的故事?

值得注意的是,第三方健康管理机构作为整个链条中的重要一环,也会因此受到此次“药转保”叫停的波及。

近年来,在健康险快速发展的过程中,涌现出一批第三方健康管理机构。这些企业主要为保险公司提供健康管理及服务、链接药企及药品管理等。监管叫停上述“药转保”业务后,第三方健康管理机构的营收规模也会产生波动。一位接近健康管理机构的人士指出,药联健康等具有医药背景公司的业务收入或会受到一定影响。赵衡分析,这或会冲击部分企业50%以上的收入。

方婷告诉《财经天下》周刊,“药转保”通常也并不为上述公司带来较多收益。一般而言,“在中间运营的平台公司也要付出精力找到成熟的患者,最终的营收可能是保持在不赚也不亏的水平线上。”


图/视觉中国


“他们是希望未来能够从药企获得更多的钱,随着平台公司用这种方式卖出更多的药,它与药企合作的业务规模也会不断提高。”

更重要的是,在过去两年中,凭借着“医药险”融合发展的故事蓝图,以圆心科技、思派健康等为代表的公司纷纷谋求上市。行业内也融资不断。但从其业务构成来看,卖药业务依然是此类公司的营收重心。

“不赚钱也要做,也是为了做大规模,不断能讲好这个故事,获得投资者的青睐。”方婷指出。“医药与保险匹配的分歧在于,医药公司的创新药投入成本巨大,复制品的替代较快,需要较快时间获得现金流。但保险本身是以长期的时间价值来进行风险保障。”

“根本的矛盾点是,一个是需要长期等待的,但另一个是不能等的。”方婷说。医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡则补充称,把保险变成一种“通道”的“医药险”融合并不是真正的融合,也并不是真正的保险。而是一种畸形发展的产物。保险业务仍然要回归到“保险姓保”的本源中。从目前来看,类似的“医药+保险”探索也还需要进一步磨合。

(文中方婷为化名)

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